日喀则市医疗保障局曝光6起典型案件

一、日喀则市西华医院违法违规使用医保基金

2024年11月，日喀则市医保局接到日喀则市卫生健康委员会关于联合开展信访举报问题函的内容，反映西华医院涉嫌违法违规使用医保基金。经查，该医院存在重复收费、串换收费、超标准收费、药品进销存不符、违反卫生管理政策等8类违规行为。根据《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（综合类）第五十六条第一款、第二款约定，日喀则市医保部门作如下处理：1.约谈医疗机构负责人；2.责令医疗机构限期整改；3.追回损失的医保基金198065.31元；4.检查结果纳入日常协议考核内容扣除日常分值；5.根据《西藏自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)监管考核办法(试行)》，依照自治区DIP付费医疗机构监管评分表进行扣分,并进行质量保证金兑付；6.违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的，根据《医疗保障行政处罚程序暂行规定》给予行政立案检查。

二、日喀则市华济医院违法违规使用医保基金

2024年7月、11月，日喀则市医保局对日喀则华济医院开展专项检查和百日行动检查，经查，该医院存在串换药品、账实不符、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、无资质收费、违反DIP支付政策等14类违规行为。根据《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（综合类）第五十六条第一款、第二款约定，日喀则市医保部门作如下处理：1.约谈医疗机构负责人；2.责令医疗机构限期整改；3.追回损失的医保基金225928.91元；4.检查结果纳入日常协议考核内容扣除日常分值；5.根据《西藏自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)监管考核办法(试行)》，依照自治区DIP付费医疗机构监管评分表进行扣分,并进行质量保证金兑付；6.违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的，根据《医疗保障行政处罚程序暂行规定》给予行政立案检查。

三、日喀则市藏康医院违法违规使用医保基金

2024年11月，日喀则市医保局收到举报线索，反映藏康医院涉嫌违法违规使用医保基金。经查，该医院存在重复收费、分解收费、多记费用、药品进销存不符、违反卫生管理政策等10类违规行为。根据《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（综合类）第五十六条第一款、第二款约定，日喀则市医保部门作如下处理：1.约谈医疗机构负责人；2.责令医疗机构限期整改；3.追回损失的医保基金268170.81元；4.检查结果纳入日常协议考核内容扣除日常分值；5.根据《西藏自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)监管考核办法(试行)》，依照自治区DIP付费医疗机构监管评分表进行扣分,并进行质量保证金兑付。

四、日喀则市同和医院违法违规使用医保基金

2024年7月、11月，日喀则市医保局对同和医院开展专项检查和百日行动检查，经查，该医院存在过度检查、高套分值、串换收费、违反卫生管理政策、超医保限制范围等10类违规行为。根据《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（综合类）第五十六条第一款、第二款约定，日喀则市医保部门作如下处理：1.约谈医疗机构负责人；2.责令医疗机构限期整改；追回损失的医保基金共572062.28元；3.检查结果纳入日常协议考核内容扣除日常分值；4.根据《西藏自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)监管考核办法(试行)》，依照自治区DIP付费医疗机构监管评分表进行扣分,并进行质量保证金兑付。

五、日喀则市中研妇女儿童医院违法违规使用医保基金

2024年7月、12月，日喀则市医保局对中研妇女儿童医院开展专项检查和百日行动检查，经查，该医院存在超标准收费、重复收费、制度不规范、串换项目、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算等6类违规行为。根据《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（综合类）第五十六条第一款、第二款约定，日喀则市医保部门作如下处理：1.约谈医疗机构负责人；2.责令医疗机构限期整改；3.追回损失的医保基金13581.84元；4.检查结果纳入日常协议考核内容扣除日常分值；5.中止医保协议一个月（2025年1月13日至2025年2月12日）；6.扣除2024年1-6月保证金。

六、日喀则市铭医楼综合门诊部违法违规使用医保基金

2024年7月、12月，日喀则市医保局对铭医楼综合门诊部开展专项检查和百日行动检查，经查，该诊所存在虚构服务、串换项目、药品进销存不符、超医保限制范围用药、超说明书用药等7类违规行为。根据《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（门诊类）第五十二条第一款、第二款约定，日喀则市医保部门作如下处理：1.约谈医疗机构负责人；2.责令医疗机构限期整改；3.追回损失的医保基金309455.87元；4.检查结果纳入日常协议考核内容扣除日常分值；5.中止医保协议一个月（2025年1月13日至2025年2月12日）。